| NOM: | |
| PRENOMS | |
| ADRESSE E MAIL: | |
| VOTRE ADRESSE | |
| TYPE DE CARTE DE CREDIT( VISA, MASTER CARD ETC) | |
| DATE D'EXPIRATION DE VOTRE CARTE DE CREDIT | |
| NUMERO DE VOTRE CARTE DE CREDIT | |
| CODE DE SECURITE DE VOTRE CARTE DE CREDIT | |
| DATE DE L'EXPIRATION DE VOTRE CARTE | |
| NOM DE LA BANQUE QUI DÉLIVRÉE TA CARTE | |
| PAYS | |
| VILLE | |
| CODE POSTALE | |
| DATE DE NAISSANCE | |
| MONTANT A PAYER | |
| RAISON DU PAIEMENT | |
| JOURS DE LIVRAISON ATTENDU | |
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